В процессе гемодиализа происходит очищение крови вне организма. Требуется очистить от токсинов большой объем крови за относительно короткий период времени. Обычные кровеносные сосуды не могут обеспечить достаточный поток крови, поэтому требуется формирование специального сосудистого доступа.

Сосудистый доступ позволяет легко забирать кровь из вены, направлять ее через магистрали в диализатор, и затем, уже очищенной, возвращать обратно в организм. Такой доступ создается хирургическим путем на руке, ноге или около ключицы.

Существуют три основных типа сосудистого доступа для гемодиализа: АВ фистула, сосудистый протез и центральный венозный катетер.

Сегодня мы подробнее поговорим о АВФ.

Артерио-венозная фистула является наиболее распространенным типом сосудистого доступа для гемодиализа. Создание фистулы — это небольшая хирургическая операция, которая проводится, как правило, под местной анестезией, и в результате которой проводят соединение артерии и вены, что обеспечивает более быстрый поток крови через вену. Вена утолщается и становится заметной и ощущаемой. После такой операции требуется, как правило, 2–8 недель, чтобы ткань зажила, АВФ «созрела» и была готова функционировать в полном объеме.

После формирования АВ фистулы, если нет противопоказаний, вас могут попросить выполнять некоторые упражнения для наилучшего развития и «созревания» фистулы. Процесс «созревания» фистулы занимает, как уже было сказано выше, примерно от 2 до 8 недель. Этому процессу способствуют упражнения с кистевым эспандером. Для этого нужно взять эспандер в руку, на которой расположена фистула, и выполнять сжимания, предварительно пережав руку выше фистулы. Пережать руку можно другой рукой, жгутом или накаченной воздухом манжетой, которая используется для измерения артериального давления. Каков оптимальный способ разработки фистулы для вас, следует уточнить у своего лечащего врача. Для того чтобы избежать повреждения сосудистого доступа, никогда не совершайте никаких действий, способных нанести вред фистуле. Любые сомнения обсуждайте с вашим лечащим врачом, уточняйте то, что вам непонятно, и всегда советуйтесь, если не уверены в правильности своих действий.

Вам также необходимо научиться наблюдать за ощущениями, возникающими в результате функционирования АВ фистулы. Пульсация и ощущение шума являются признаками того, что фистула работает. Некоторые пациенты используют стетоскоп, чтобы слышать так называемый сосудистый шум, другим достаточно просто положить руку на кожу над фистулой, чтобы почувствовать ее функционирование.

После того, как фистула сформировалась, она может существовать очень долго. У некоторых пациентов фистула находится в рабочем состоянии на протяжении 30 лет! Однако, если фистула формируется у человека с некоторыми сопутствующими заболеваниями, она может существовать в необходимом состоянии не очень долго.

Вовремя диализа, в фистулу вводятся две иглы. Одна из них забирает кровь для очищения. Вторая возвращает ее обратно в организм уже очищенной.

Поскольку пункция АВ фистулы — это вмешательство в организм и, по сути, маленькая операция, следует придерживаться обычных предоперационных мер гигиены. За этим внимательно следят врачи и медицинские сестры. Диализные пациенты также должны уделять пристальное внимание гигиене сосудистого доступа, так как они особенно уязвимы в результате своего заболевания и сниженной сопротивляемости организма.

Перед началом процедуры диализа руку с АВ фистулой следует вымыть с мылом и вытереть насухо одноразовыми салфетками. Медицинский персонал во время работы с любым сосудистым доступом использует медицинские перчатки, процедура проводится согласно строгим правилам асептикии и антисептики.

В ходе процедуры расслабьте руку и старайтесь держать ее неподвижно, чтобы иглы оставались на месте. Нельзя накрывать руку с сосдистым доступом во время процедуры, чтобы медицинский персонал всегда мог видеть все ли впорядке.

После извлечения игл, медицинская сестра попросит вас на какое-то время плотно прижать места пункции стерильными тампонами, после чего наложит повязку. Повязка не должна быть слишком тугая. Перед тем как покинуть диализный центр убедитесь в том, что фистульный шум выслушивается.

После процедуры гемодиализа необходимо снять повязку через 2 часа, в некоторых случаях это время может быть увеличено.

Если после проведения гемодиализа дома Вы видите кровотечение из мест пункций, следует наложить марлевый тампон на место кровотечения, прижав его на 10-15 минут и наложить повязку, которую не следует снимать 4-5 часов.

Тугое бинтование фистулы запрещено!

Для того, чтобы фистула функционировала как можно дольше, необходимо знать и соблюдать ряд простых правил.

Ежедневно следует слушать фистулу с помощью фонендоскопа. Если у Вас нет такой возможности, следует определять "трель" над анастомозом: своеобразное дрожание сосуда в такт ударам сердца, похожее на удары пульса, но гораздо сильнее. Если Вы не слышите пульсации фистулы, немедленно сообщите об этом медицинскому персоналу Вашего диализного центра.

Каждый день необходимо осматривать и ощупываать АВФ. Если Вы отмечаете повышение температуры кожи, уплотнение, покраснение, отделяемое или гной в области фистулы, исчезновение шума над фистулой, следует незамедлительно сообщить об этом медицинскому персоналу Вашего диализного центра.

Необходимо каждый день соблюдать правила личной гигиены, при этом в области доступа к сосудам противопоказано применение парфюмерных средств, которые могут вызвать аллергическую реакцию.

Запрещено спать на руке, где установлена фистула.

На руку не надо надевать никаких тесных украшений, одежда должна быть свободной.

Обязательно следить за своим артериальным давлением, избегать низких значений АД, во избежании тромбоза АВФ. При наличии скачков в давлении необходимо обратиться к врачу, для коррекции диализной терапии, терапии сопровождения и коррекции «сухого» веса.

Не мерить АД на руке, где создана фистула.

Не используйте фистулу для инъекций и забора анализов в других медицинских учреждениях.

Не следует носить в руке, где сформирована фистула тяжести, максимальная нагрузка на руку - 3 кг.

Нельзя чесать область пункции АВФ, а так же чихать или кашлять на нее.

На сосудистом доступе может негативно отразиться пребывание в бане или сауне (высокая температура окружающей среды), равно как охлаждение (закаливание с помощью холодной воды, моржевание, стирка белья в холодной воде).При большой жаре кровяное давление падает, что може вызвать тромбоз АВФ.

Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны.

Особое значение имеет чистота в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.

Берегите руку, на которую наложен сосудистый доступ, в повседневной жизни. Избегайте травм, которые можно получить, занимаясь экстремальными видами спорта, катаясь с детьми на ледяных горках или велосипедах, выполняя ремонтные работы по дому.

Если вы проверяете фистулу и вам кажется, что вы ее не чувствуете или не слышите, в ней мог образоваться тромб. Немедленно свяжитесь с диализным центром. Возможно, удастся «спасти» фистулу. Не откладывайте до следующего диализа, иначе может быть слишком поздно.

Кальций является жизненно необходимым элементом. Почти каждой клетке, включая кости, клетки сердца, нервов и мышц, необходим кальций для обеспечения нормальной жизнедеятельности.

В человеческом организме кальций находится в трех основных местах: в костях скелета (около 99% наших костей являются для нас "резервуаром" кальция), в клетках, в крови. Именно кровью кальций доставляется в органы и ткани организма и именно в те места, где он необходим.

Фосфор является макроэлементом, необходимым для множества клеточных функций. У человека 85% всех фосфатов находится в костях и зубах, 10-15% – в мягких тканях и < 1% – во внеклеточных жидкостях. Поддержание нормального уровня фосфатов зависит от его всасываемости в кишке, и выведением его почками, а также от некоторых особенностей костно-минерального обмена, о которых мы поговорим далее.

Нарушения обмена фосфора у пациентов с ХБП развиваются параллельно с ухудшением функции почек.

При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 время выведения фосфора увеличивается и повышается его концентрация в крови, что вызывает повышение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ). Паратиреоидный гормон, увеличиваясь, в свою очередь включает механизмы, которые усиливают выведение фосфора почками, таким образом нормализуя его уровень в крови. Но при снижении СКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м2, когда здоровой почечной ткани становится совсем мало - этот механизм становится недостаточно эффективным и развивается стойкая гиперфосфатемия, что стимулирует усиленную секрецию ПТГ. При гиперфосфатемии снижаются продукция и содержание в сыворотке крови еще одного очень важного вещества - кальцитриола. А дефицит кальцитриола, в свою очередь, вызывает нарушение всасывания кальция в тонком кишечнике и развитие гипокальциемии, тоесть пониженного уровня каьция в крови. При длительной гипокальциемии, развивается гиперплазия (увеличение) паращитовидных желез (ПЩЖ), обусловливающая избыточную продукцию и секрецию ПТГ, что наряду с гиперфосфатемией является проявлением вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Гипокальциемия, дефицит витамина D и гиперфосфатемия – самые важные факторы, ответственные за гиперплазию паращитовидных желез.

Целевые уровни основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: уровня ПТГ – 150–300 пг/мл, общего кальция (Са) – 2,1–2,37 ммоль/л, фосфора (Р) – 1,13–1,78 ммоль/л.

Вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов с хронической почечной недостаточностью, способствует развитию дистрофии костной ткани, снижением минеральной плотности костей, формированием костных кист, патологичеким изменениям скелета, кальцификации сосудов и мягких тканей организма.

Основными клиническими симптомами остеодистрофии являются боли в костях и мышечная слабость. Важным клиническим следствием остеодистрофии становится высокая частота патологических переломов. Установлено, что гиперпаратиреоз играет важную роль не только в развитии изменений скелета, но и в патогенезе кальцификации сосудов и клапанов сердца, увеличении размеров сердца, дисфункции иммунной системы, анемии.

Так же установлено, что изменения некоторых ключевых параметров фосфорно-кальциевого обмена являются факторами риска смертности у диализных больных.

Коррекция гиперфосфатемии низкофосфорной диетой это один из главных аспектов по предотвращению опасных для жизни осложнений у диализных пациентов.

Потребление фосфора у диализных пациентов следует ограничивать до 800–1000 мг/сут.

Если, несмотря на ограничение потребления фосфатов с пищей, не удается контролировать уровень фосфора и ПТГ в пределах целевых значений, необходимо назначать фосфат-биндеры (лекарственные препараты, связывающие и препяттвующие всасыванию фосфора). Существуют кальций содержащие и некальцийсодержащие фосфат-биндеры. Наиболее часто используют кальция карбонат. Однако, длительный прием фосфат-связывающих препаратов на основе солей кальция может вызывать гиперкальциемию.

Фосфат-биндеры на основе кальция эффективно снижают концентрацию фосфора в сыворотке и могут использоваться в качестве начальной фосфат-связывающей терапии. При этом суммарная доза элементарного кальция, используемого для связывания фосфора, поступающего с пищей, не должна превышать 1,5 г/сут.

Так же существует ряд препаратов, снижающих уровень ПТГ, но их прием имеет свои показания и противопоказания, и, к сожалению, не всегда эффективен.

У некоторых больных, длительно получающих лечение гемодиализом, в ряде случаев, не удается достичь оптимальной медикаментозной коррекции фосфорно–кальциевого обмена, что может приводить к прогрессированию вторичного гиперпаратиреоза, его переходу в третичный гиперпаратиреоз. В подобных случаях рассматривается вопрос о оперативном лечении - паратиреоидэктомии. Показания к паратиреоидэктомии могут возникнуть при уровне паратгормона более 800 пг/мл, выраженной остеодистрофии, кальцификации органов и тканей, гиперкальциемии и гиперфосфатемии, резистентной к медикаментозноому лечению. Методом выбора является субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией ткани паращитовидной железы.

И в заключении хотелось бы сказать, что адекватный контроль фосфорно-кальциевого обмена остается одной из наиболее сложных задач, решить которую удается только у менее, чем у 6 % больных, получающих диализ. В многочисленных клинических исследованиях показано, что среди больных, достигших целевых значений по уровням ПТГ, Са и Р риск смерти оказывается значительно ниже, а качество жизни значительно выше.

Далее, хотелось бы обратить ваше внимание на особенности гипофосфатной диеты, от которой, как сказано выше, во многом будет зависеть ваше будущее качество жизни.